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急救病历有什么要求?

病历制作8个月前 (11-11)门诊病历371

  第一条  院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

  第二条  院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

  第三条  院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

  第四条  院前急救病历一式两份,书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

  第五条  院前急救病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  第六条  院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

  第七条  院前急救病历应当按照规定的内容书写,并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

  进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

  第八条  上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。

  第九条  病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

  第十条  对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等)应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施,不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或关系人签署同意书。


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