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病历书写的基本要求有哪些

病历制作1个月前 (06-18)门诊病历132

  病历书写的基本要求包括内容真实,书写及时、格式规范,项目完整、表述准确,用词恰当和字迹工整,签名清晰等。

  1、内容真实,书写及时:病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过,不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量,也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查,辩证而客观的分析和正确科学的判断。

  2、格式规范,项目完整:病历具有特定的格式,临床医师必须按规定格式进行书写。例如:门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录,有其特有的格式。入院记录格式分为传统式入院记录和表格式入院记录两种,两者记录的格式和项目基本上是一致的。

  3、表述准确,用词恰当:要运用规范的汉语和汉字书写病历,要使用通用的医学词汇和术语,力求精练准确语句通顺、标点正确。

  4、字迹工整,签名清晰:病历书写字迹要清晰、工整,不可潦草,以便于他人阅读。

  5、审阅严格,修改规范:上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。

  6、法律意识,尊重权利:在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权,医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属。


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